اسم المريض^*

عمر المريض^*

جنس المريض^*

الحالة الاجتماعيه للمريض^*

رقم الموبايل (من الضروري كتابته بصوره صحيحه ويفضل ان فيه تطبيق واتس اب) ^*

البريد الالكتروني (من الضروري كتابته بصوره صحيحه)

هل هذه الاستشارة ؟^*

رقم الاشتراك بالموقع (ان وجد)

في اي دوله يسكن المريض^*

اسم المحافظه (المدينه)^*

العنوان او اسم المنطقه^*

ما هي طبيعة المشكله او العارض الرئيسي الذي تشكو منه ؟^*

ارجو التحدث عن المشكله التي تعانيها بمزيد من التفاصيل^*

متى بدأت المشكله او العارض الرئيسي ؟^*

هل اعراض مشكلتك مستمره ام متقطعه خلال اليوم ؟^*

منذ ان بدأت المشكله هل لاحظت تغيرات في شدة الاعراض ؟^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الاعراض ؟^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الاعراض ؟^*

اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الاعراض (ان وجدت) ...اعطنا شرح وافي

هل هذه الاعراض التي تعاني منها تحدث لاول مره ؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟^*

اذا وجدت اضرار واضحه بالعين قم بتصور العين بالموبيل و ارفع الصوره هنا

هل عارضك الصحي يسبب لك الالم ؟ او هل لديك آلم في جسمك حاليا ؟^*

اين مكان الالم بالتحديد ؟^*

كيف تستطيع وصف طبيعة الالم ؟^*

هل الالم ينتقل لمكان ثاني بالرأس ؟^*

هذه الالام بدات لاول مره منذ

هل الالم ؟

كم تستمر نوبه الالم؟ اذا كان الالم متقطع (ياتي ويذهب)^*

كم تقيم شدة الالم على مقياس (١-١٠) ؟ملاحظه: رقم (١) يمثل اقل الم تشعر به في حياتك و رقم (١٠) يمثل اقوى الم تشعر به في حياتك ^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الالم؟ اذا وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الالم ؟ اذا وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل هذه الالام التي تعاني منها تحدث لاول مره ؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟^*

هل يؤثر الالم على حياتك اليوميه ؟ كيف ؟

من اي مشاكل العين تعاني ؟^*

اي عين تشكو منها ؟^*

هل تعاني من الاتي ؟^*

منذ متى وانت تعاني من مشكله في عينك ؟^*

هل عانيت من امراض سابقه في العين ؟ اذا نعم اذكرها

هل اجريت عمليات سابقه للعين ؟^*

هل تأخذ علاج (مثل حقن الشبكيه وغيرها) ؟^*

هل لديك حراره (صخونه) ؟^*

هل تشعر بالتعب ؟^*

هل لديك صداع ؟^*

هل لاحظت تغير في وزنك خلال اخر ٦ اشهر ؟^*

هل لاحظت تغير في الشهية ؟^*

هل لاحظت تغير في طبيعة نومك ؟^*

هل لاحظت انك تشعر بالبرد او الحر بينما باقي الاشخاص معك بالغرفه لا يشعروا بذلك؟ ^*

هل لاحظت تغيرات في الجلد ؟^*

اذا وجدت مناطق اخرى بالبشره متضرره ارفع الصوره هنا

اذا وجد اي مشكله ببشره المريض او وجهه يرجى اخذ صوره واحده بالموبايل او اكثر للمنطقه ورفعها هنا

هل لاحظت زيادة في تعرق الجلد مؤخرا ؟^*

هل تعاني من الغثيان (لعبان نفس) ؟^*

هل تعرضت لاصابه او حادث خلال اخر ٦ اشهر ؟ اذا نعم فما نوعية الاصابه ومتى حدثت^*

هل تعاني من الاسهال او القبض مؤخرا ؟^*

متى بدأ الاسهال ؟^*

كم مرة يحدث الاسهال باليوم ؟^*

هل لاحظت تغير في لون الخروج ؟^*

هل تعاني من امراض مزمنه ؟^*

متى تم تشخيص مرضك المزمن لاول مره ؟^*

ماذا تاخذ علاج لمرضك المزمن حاليا ؟^*

هل تم ادخالك مستشفى طوارئ خلال ٦ اشهر الاخيره ؟ اذا نعم فلماذا ؟^*

هل اجريت عملية جراحية سابقا ؟ اذا نعم فما هي العمليه ؟^*

ماهي طبيعة عملك ؟ (مثلا معلم، كاسب، نجار...)^*

هل تتناول الكحول ؟

هل انت مدخن ؟^*

كم يبلغ وزنك حاليا بشكل تقريبي؟^*

كم يبلغ طولك حاليا بالسنتيمتر؟

هل تتناول دواء في الوقت الحالي او خلال اخر ٤ اسابيع ؟ اذا نعم فما هي الادويه^*

أذا لديك الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك المزيد من الوصفات الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

هل لديك حساسية من دواء معين ؟^*

اذا لديك حساسيه من دواء معين ... فما هذا الدواء(ان وجد) ؟ وماذا يحدث عند تناوله ؟

هل لديك امراض وراثيه او سرطانيه في العائله ؟^*

هل والديك على قيد الحياة وهل يعانون من امراض مزمنه ؟

هل قمت بعمل تحاليل سابقه خلال اخر شهرين ؟^*

اذا كان لديك نسخ من التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

هل قمت سابقا بزياره طبيب اخر لنفس هذه الاعراض ؟^*

ماذا اخبرك الطبيب السابق ؟ وماذا كان تشخيصه لحالتك ؟

كيف عرفت بتطبيق معك طبيبك ؟^*

هل ستنشر تطبيق معك طبيبك الى بقيه عائلتك واصدقائك ؟^*