اسم المريض^*

عمر المريض^*

جنس المريض^*

الحالة الاجتماعيه للمريض^*

رقم الموبايل (من الضروري كتابته بصوره صحيحه ويفضل ان يكون فيه تطبيق واتس اب) ^*

البريد الالكتروني (من الضروري كتابته بصوره صحيحه)

هل هذه الاستشارة ؟^*

رقم الاشتراك بالموقع (ان وجد)

في اي دوله يسكن المريض^*

اسم المحافظه (المدينه)^*

العنوان او اسم المنطقه^*

ما هي طبيعة المشكله او العارض الرئيسي الذي تشكو منه ؟^*

متى بدأت المشكله او العارض الرئيسي ؟^*

ارجو التحدث عن المشكله التي تعانيها بمزيد من التفاصيل^*

هل اعراض مشكلتك مستمره ام متقطعه خلال اليوم ؟^*

منذ ان بدأت المشكله هل لاحظت تغيرات في شدة الاعراض ؟^*

هل هذه الاعراض التي تعاني منها تحدث لاول مره؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الاعراض ؟ ^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الاعراض ؟ ^*

اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الاعراض (ان وجدت) ...اعطنا شرح وافي

هل عارضك الصحي يسبب لك الالم؟ او هل لديك آلم في جسمك حاليا ؟^*

اين مكان الالم بالتحديد ؟^*

كيف تستطيع وصف طبيعة الالم ؟^*

هل الالم ينتقل لمكان ثاني ؟^*

هذه الالام بدات لاول مره منذ

هل الالم ؟

كم تستمر نوبه الالم؟ اذا كان الالم متقطع (ياتي ويذهب)^*

كم تقيم شدة الالم على مقياس (١-١٠) ؟ملاحظه: رقم (١) يمثل اقل الم تشعر به في حياتك و رقم (١٠) يمثل اقوى الم تشعر به في حياتك ^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الالم ؟ ان وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الالم ؟ ان وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل يؤثر الالم على حياتك اليوميه ؟ كيف ؟

هل تستفسر عن التجميل ام لمشكله تتعلق بالجلد ؟^*

من اي مشكلة تعاني ؟^*

هل تعاني من القلق او الضغوط النفسيه ؟^*

هل تم تشخيصك بنقص فيتامينات ؟

هل لديك نقص بفيتامين د ؟

هل تم تشخيصك باضطرابات الغده الدرقيه ؟

ما هي المشاكل الجلدية التي تعاني منها ؟^*

حدد مكان المشكله (في اي جزء من الجسم) ؟^*

اذا حدث معك احمرار او حساسيه بالجلد، هل الاحمرار يشبه شكل الفراشه ؟^*

هل تم تشخصيك سابقا بأحد الامراض الجلديه (ان وجدت) فما هو

هل تعاني من التهابات بالعين ؟^*

هل تعاني من القلق او الضغوط النفسيه ؟^*

هل تم تشخيصك بنقص فيتامينات ؟^*

هل لديك نقص بفيتامين د ؟^*

هل تم تشخيصك باضطرابات الغده الدرقيه ؟^*

هل تعاني من التهاب في أحد المفاصل؟^*

في أي مفصل يحدث الالتهاب او التورم ؟^*

هل التهاب المفصل يمنعك من الحركه؟^*

ما نوع التجميل ؟

اي منطقة بالجسم تحتاج الى تجميل غير جراحي (بوتوكس ، فلر ، بلازما الدم ، ميزوثيربي ، خيوط شد ، ليزر إزالة الشعر ...الخ ) ؟

هل لديك حراره (صخونه) ؟^*

هل تشعر بالتعب ؟^*

هل لديك صداع ؟^*

هل لاحظت تغير في وزنك خلال اخر ٦ اشهر ؟^*

هل لاحظت تغير في الشهية ؟^*

هل لاحظت انك تشعر بالبرد او الحر بينما باقي الاشخاص معك بالغرفه لا يشعروا بذلك؟ ^*

هل لاحظت تغير في طبيعة نومك ؟^*

هل لاحظت تغيرات في الجلد ؟^*

هل لاحظت زيادة في تعرق الجلد مؤخرا ؟^*

هل تعاني من الغثيان (لعبان نفس) ؟^*

هل تعرضت لاصابه او حادث خلال اخر ٦ اشهر ؟ اذا نعم فما نوع الاصابه ومتى حدثت^*

هل تعاني من الاسهال او القبض مؤخرا ؟^*

متى بدأ الاسهال ؟^*

كم مرة يحدث الاسهال باليوم ؟^*

هل لاحظت تغير في لون الخروج ؟^*

هل تعاني من امراض مزمنه ؟^*

متى تم تشخيص مرضك المزمن لاول مره ؟^*

ماذا تاخذ علاج لمرضك المزمن حاليا ؟^*

هل تم ادخالك مستشفى طوارئ خلال ٦ اشهر الاخيره ؟ اذا نعم فلماذا ؟^*

هل اجريت عملية جراحية سابقا ؟ اذا نعم فما هي العمليه ؟^*

ماهي طبيعة عملك ؟ (مثلا معلم، كاسب، نجار...)^*

هل تتناول الكحول ؟

هل انت مدخن ؟^*

هل تتناول اي من المواد المخدره كالمريكوانا/ الحشيش/ المورفين/ الكوكايين / الكريستال او غيرها؟ اذكر الماده ان وجدت^*

هل تتناول دواء في الوقت الحالي او خلال اخر ٤ اسابيع ؟ اذا نعم فما هي الادويه^*

أذا لديك الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

هل لديك حساسية من دواء معين ؟^*

اذا لديك حساسيه من دواء معين ... فما هذا الدواء (ان وجد) ؟ وماذا يحدث عند تناوله ؟

هل لديك امراض وراثيه او سرطانيه في العائله ؟^*

هل والديك على قيد الحياة وهل يعانون من امراض مزمنه ؟

كم يبلغ وزنك حاليا بشكل تقريبي؟^*

كم يبلغ طولك حاليا بالسنتيمتر؟

هل قمت بعمل تحاليل سابقه خلال اخر شهرين ؟^*

اذا كان لديك نسخ من التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك اي مشكله بالجلد او البشره نرجو اخذ صور لها بالموبايل وارسالها الينا

اذا كان لديك اي مشكله بالجلد او البشره نرجو اخذ صور لها بالموبايل وارسالها الينا / صوره اخرى

اذا كان لديك اي مشكله بالجلد او البشره نرجو اخذ صور لها بالموبايل وارسالها الينا / صوره اخرى

هل قمت سابقا بزياره طبيب اخر لنفس هذه الاعراض ؟^*

ماذا اخبرك الطبيب السابق ؟ وماذا كان تشخيصه لحالتك ؟

كيف عرفت بتطبيق معك طبيبك ؟^*

هل ستنشر تطبيق معك طبيبك الى بقيه عائلتك واصدقائك ؟^*