اسم المريض^*

عمر المريض^*

جنس المريض^*

الحالة الاجتماعيه للمريض^*

رقم الموبايل (من الضروري كتابته بصوره صحيحه ويفضل ان فيه تطبيق واتس اب) ^*

البريد الالكتروني (من الضروري كتابته بصوره صحيحه)

هل هذه الاستشارة ؟^*

رقم الاشتراك بالموقع (ان وجد)

في اي دوله يسكن المريض^*

اسم المحافظه (المدينه)^*

العنوان او اسم المنطقه^*

ما هي طبيعة المشكله او العارض الرئيسي الذي تشكين منه ؟^*

ارجو التحدث عن المشكله التي تعانيها بمزيد من التفاصيل

متى بدآت المشكله او العارض الرئيسي ؟^*

هل اعراض مشكلتك مستمره او متقطعه خلال اليوم ؟^*

منذ ان بدآت المشكله هل لاحظت تغيرات في شدة الاعراض ؟^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الاعراض ؟ ^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة هذه الاعراض ؟ ^*

اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الاعراض (ان وجدت) ... اعطنا شرح وافي

هل عارضك الصحي يسبب لك الالم او هل لديك آلم في جسمك ؟^*

اين مكان الالم بالتحديد ؟^*

كيف تستطيع وصف طبيعة الالم ؟^*

هذه الالام بدات لاول مره منذ ^*

هل الالم ينتقل لمكان ثاني بالجسم ؟ (مثلا الم في الصدر يضرب على الرقبه او الذراع الايسر)^*

هل الالم ؟

كم تستمر نوبه الالم؟ اذا كان الالم متقطع (ياتي ويذهب)^*

كم تقيم شدة الالم على مقياس (١-١٠) ؟^*

ملاحظه: رقم (١) يمثل اقل الم تشعر به في حياتك و رقم (١٠) يمثل اقوى الم تشعر به في حياتك

هل هناك عوامل تقلل من شدة الالم ؟ ان وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الالم ؟ ^*

اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الالام (ان وجدت) ؟

هل هذه الالام التي تعاني منها تحدث لاول مره ؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟^*

هل يؤثر الالم على حياتك اليوميه ؟ كيف ؟^*

متى اول يوم في اخر دوره شهريه ؟^*

كيف تصفين دورتك الشهريه ؟^*

عدد ايام دورتك الشهريه ؟^*

كمية الدم اثناء الدوره الشهريه ؟^*

هل يحصل نزول قطرات دم في غير موعد الدوره ؟^*

هل لديك التهابات مهبليه او افرازات غير طبيعيه ؟^*

متى بدآت لديك اول دوره شهريه ؟^*

هل عانيت مؤخرا من فقر الدم وكم تبلغ نسبة الهيموغلوبين ؟^*

ماهي حالتك الاجتماعيه ؟^*

هل تعرضتِ لآجهاض (اسقاط) ؟^*

هل لديكِ ولادة طبيعية ؟^*

هل اجريتي سابقاً عمليات ولادة قيصرية؟ ^*

هل عانيتي سابقاً او حالياً من اي من المشاكل الاتيه ؟^*

هل عانيتي من مشاكل اثناء الولاده؟ ^*

هل لديكي اطفال ؟ ^*

هل تستخدمين مانع للحمل حاليا ؟^*

هل اصبت سابقا بآمراض زهريه (جنسيه)؟^*

هل انتي حامل حاليا؟

كم عمرك ؟^*

هل لديك انقطاع بالدوره الشهريه لمدة اكثر من شهر ونصف ؟ (اكثر من ٤٥ يوم)^*

كم مدة انقطاع او تآخر دورتك الشهريه ؟ ان وجدت^*

هل لديك شعور بالحراره و احمرار الوجه ؟^*

هل لديك جفاف او حكه في المهبل ؟^*

هل تعانين من الآتي ؟^*

هل تعانين من اعراض انقطاع الدوره الشهريه (الطمث) ؟^*

هل لديك حراره (صخونه) ؟ ^*

هل تشعر بالتعب ؟^*

هل لديك صداع ؟^*

هل لاحظت تغير في وزنك خلال اخر ٦ اشهر ؟ ^*

كم يبلغ وزنك حاليا؟^*

كم يبلغ طولك حاليا بالسنتيمتر؟^*

هل لاحظت تغير في الشهية ؟^*

هل لاحظت تغير في طبيعة نومك ؟^*

هل لاحظت تغيرات في الجلد ؟^*

اذا وجد اي مشكله ببشره المريض او وجهه يرجى اخذ صوره واحده بالموبايل او اكثر للمنطقه ورفعها هنا

اذا وجدت مناطق اخرى بالجلد متضرره او باحد الاعضاء كتورم او غيره ارفع الصوره هنا

هل لاحظت زيادة في تعرق الجلد مؤخرا ؟^*

هل تعاني من الغثيان (لعبان نفس) ؟^*

هل تعرضت لاصابه او حادث خلال اخر ٦ اشهر ؟ اذا نعم فما نوعية الاصابه ومتى حدثت ؟^*

هل حدث لديك استفراغ المعدة ؟^*

هل تعاني من الاسهال او القبض مؤخرا ؟^*

هل تعاني من امراض مزمنه ؟^*

متى تم تشخيص مرضك المزمن لآول مره ؟^*

ماذا تاخذ علاج لمرضك المزمن حاليا ؟ ^*

اذا كنتي حامل سابقاً... هل عانيتي من اي من المشاكل الاتية؟

هل تم ادخالك مستشفى طوارئ خلال ٦ اشهر الاخيره ؟ اذا نعم فلماذا ؟^*

هل اجريت عملية جراحية سابقا ؟ اذا نعم فما هي العمليه^*

ماهي طبيعة عملك ؟ (مثلا معلم، كاسب، نجار...)^*

هل تتناول الكحول ؟

هل انت مدخن ؟^*

هل تتناول دواء في الوقت الحالي او خلال اخر ٤ اسابيع ؟ اذا نعم فما هي الادويه ^*

أذا لديك الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولينها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك المزيد من الوصفات الطبية او الادويه التي تتناولينها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك المزيد من الوصفات الطبية او الادويه التي تتناولينها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك مشكله بالجلد او البشره حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

هل لديك حساسية من دواء معين ؟^*

اذا لديك حساسيه من دواء معين فما هذا الدواء ؟ وماذا يحدث عند تناوله ؟

هل لديك امراض وراثيه او سرطانيه في العائله ؟^*

هل والديك على قيد الحياة وهل يعانون من امراض مزمنه ؟

هل قمت بعمل تحاليل سابقه خلال اخر شهرين ؟ ^*

اذا كان لديك نسخ من التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك نسخ من التحاليل او السونار السابق فقومي بتصويرها بالموبايل وارفعيها هنا ان وجدت

اذا كان لديك نسخ من تقارير السونار او اي تحاليل اخرى فقومي بتصويرها بالموبايل وارفعيها هنا ان وجدت

هل قمت سابقا بزياره طبيب اخر لنفس هذه الاعراض ؟^*

ماذا اخبرك الطبيب السابق ؟ وماذا كان تشخيصه لحالتك ؟^*

كيف عرفت بتطبيق معك طبيبك ؟^*

هل ستنشر تطبيق معك طبيبك الى بقيه عائلتك واصدقائك ؟^*