اسم المريض^*

عمر المريض^*

جنس المريض^*

الحالة الاجتماعيه للمريض^*

رقم الموبايل (من الضروري كتابته بصوره صحيحه ويفضل ان فيه تطبيق واتس اب) ^*

البريد الالكتروني (من الضروري كتابته بصوره صحيحه)

هل هذه الاستشارة ؟^*

رقم الاشتراك بالموقع (ان وجد)

في اي دوله يسكن المريض^*

اسم المحافظه (المدينه)^*

العنوان او اسم المنطقه^*

ما هي طبيعة المشكله او العارض الرئيسي الذي تشكو منه ؟^*

ارجو التحدث عن المشكله التي تعانيها بمزيد من التفاصيل^*

متى بدآت المشكله او العارض الرئيسي ؟^*

هل اعراض مشكلتك مستمره او متقطعه خلال اليوم ؟^*

منذ ان بدآت المشكله هل لاحظت تغيرات في شدة الاعراض ؟^*

هل هناك عوامل تزيد او تقلل من شدة هذه الاعراض ؟ ^*

اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الاعراض ... اعطنا شرح وافي

هل هذه الاعراض التي تعاني منها تحدث لاول مره ؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟

هل عارضك الصحي يسبب لك الالم او هل لديك آلم في جسمك ؟^*

اين مكان الالم بالتحديد ؟^*

كيف تصف طبيعة آلمك ؟^*

هل الالم ينتقل لمكان ثاني بالجسم ؟ (مثلا الم في الصدر يضرب على الرقبه او الذراع الايسر)^*

هذه الالام بدات لاول مره منذ

هل الالم ؟

كم تستمر نوبه الالم؟ اذا كان الالم متقطع (ياتي ويذهب)^*

كم تقيم شدة الالم من 10 ؟ملاحظه: رقم (١) يمثل اقل الم تشعر به في حياتك و رقم (١٠) يمثل اقوى الم تشعر به في حياتك ^*

هل هناك عوامل تقلل من شدة الالم ؟ ان وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل هناك عوامل تزيد من شدة الالم ؟ ان وجدت فما هي ؟ اذكرها^*

هل يؤثر الالم على حياتك اليوميه ؟ كيف ؟

هل لديك اي من الاعراض الاتيه ؟^*

هل تحس او تسمع او ترى اشياء لا يراها غيرك ؟^*

هل لديك مشاكل مع الاهل او الزوج او الزوجه ؟^*

هل تشعر بالقلق على عدة امور في نفس الوقت ؟ (مثلا قلق على مستقبلك، قلق على صحة من حولك، قلق على اولادك، قلق على الوالدين، قلق على عملك .....)^*

هل يعتريك الخوف الشديد عندما تكون في احد الحالات الاتيه ؟^*

هل تشعر بالآمان ؟^*

هل تملك في شخصيتك اي من الصفات الاتيه ؟^*

هل لديك ادمان على اي ماده او دواء ؟^*

هل لديك حراره (صخونه) ؟^*

هل تشعر بالتعب ؟^*

هل لديك صداع ؟^*

هل لاحظت تغير في وزنك خلال اخر ٦ اشهر ؟^*

هل لاحظت تغير في الشهية ؟^*

هل لاحظت تغير في طبيعة نومك ؟^*

هل لاحظت انك تشعر بالبرد او الحر بينما باقي الاشخاص معك بالغرفه لا يشعروا بذلك؟ ^*

هل لاحظت تغيرات في الجلد ؟^*

اذا وجد اي مشكله ببشره المريض او وجهه يرجى اخذ صوره واحده بالموبايل او اكثر للمنطقه ورفعها هنا

اذا وجدت مناطق اخرى بالبشره متضرره ارفع الصوره هنا

هل لاحظت زيادة في تعرق الجلد مؤخرا ؟^*

هل تعاني من الغثيان (لعبان نفس) ؟^*

اذا المريضه انثى / فهل دورتكي الشهرية منتظمة؟

هل تعرضت لاصابه او حادث خلال اخر ٦ اشهر ؟ اذا نعم فما نوعية الاصابه ومتى حدثت^*

هل حدث لديك تقيؤ ( استفراغ المعدة ) ؟^*

كم مره يحدث الاستفراغ؟^*

ماهو لون استفراغ المعدة ؟^*

هل توجد رائحه مميزه مع الاستفراغ ؟^*

هل لاحظت وجود دم مع الاستفراغ ؟^*

هل تعاني من الاسهال او الامساك ( القبض) مؤخرا ؟^*

متي بدأ الاسهال ؟^*

كم مرة يحدث الاسهال باليوم ؟^*

هل لاحظت تغير في لون الخروج ؟^*

هل تعاني من امراض مزمنه ؟^*

متى تم تشخيص مرضك المزمن لآول مره ؟^*

ماذا تآخذ علاج لمرضك حاليا ؟^*

هل تم ادخالك مستشفى طوارئ خلال ٦ اشهر الاخيره ؟ اذا نعم فلماذا ؟^*

هل اجريت عملية جراحية سابقا ؟ اذا نعم فما هي العمليه ؟^*

ماهي طبيعة عملك ؟ (مثلا معلم، كاسب، نجار...)^*

هل تتناول الكحول ؟

هل انت مدخن ؟^*

هل تتناول اي من المواد المخدره كالمريكوانا/ الحشيش/ المورفين/ الكوكايين / الكريستال او غيرها؟ اذكر الماده ان وجدت^*

هل تتناول دواء في الوقت الحالي او خلال اخر ٤ اسابيع ؟ اذا نعم فما هي الادويه^*

أذا لديك الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك المزيد من الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

أذا لديك المزيد من الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)

هل لديك حساسية من دواء معين ؟^*

اذا لديك حساسيه من دواء معين ... فما هذا الدواء ؟ وماذا يحدث عند تناوله ؟

هل لديك امراض وراثيه او سرطانيه في العائله ؟^*

هل والديك على قيد الحياة وهل يعانون من امراض مزمنه ؟

كم يبلغ وزنك حاليا بشكل تقريبي؟^*

كم يبلغ طولك حاليا بالسنتيمتر؟

هل قمت بعمل تحاليل سابقه خلال اخر شهرين ؟ ^*

اذا كان لديك نسخ من التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت

هل قمت سابقا بزياره طبيب اخر لنفس هذه الاعراض ؟^*

ماذا اخبرك الطبيب السابق ؟ وماذا كان تشخيصه لحالتك ؟

كيف عرفت بتطبيق معك طبيبك ؟^*

هل ستنشر تطبيق معك طبيبك الى بقيه عائلتك واصدقائك ؟^*