اسم المريض*
عمر المريض*
جنس المريض*
الحالة الاجتماعيه للمريض*
رقم الموبايل (من الضروري كتابته بصوره صحيحه ويفضل ان فيه تطبيق واتس اب) *
البريد الالكتروني (من الضروري كتابته بصوره صحيحه)
هل هذه الاستشارة ؟*
رقم الاشتراك بالموقع (ان وجد)
في اي دوله يسكن المريض*
اسم المحافظه (المدينه)*
العنوان او اسم المنطقه*
ما هي طبيعة المشكله او العارض الرئيسي الذي تشكو منه ؟*
ارجو التحدث عن المشكله التي تعانيها بمزيد من التفاصيل*
متى بدأت المشكله او العارض الرئيسي وماذا كنت تفعل حينها ؟*
هل اعراض مشكلتك مستمره او متقطعه خلال اليوم ؟*
يمكنك تحديد اكثر من اختيار واحد
منذ ان بدأت المشكله هل لاحظت تغيرات في شدة الاعراض ؟*
هل هناك عوامل تقلل من شدة الاعراض ؟ *
هل هناك عوامل تزيد من شدة الاعراض ؟ *
اخبرنا ما هي العوامل التي تزيد او تقلل هذه الاعراض (ان وجدت) ... اعطنا شرح وافي
هل هذه الاعراض التي تعاني منها تحدث لاول مره ؟ ام انها قد حدثت سابقا ؟*
هل عارضك الصحي يسبب لك الالم او هل لديك آلم في جسمك ؟*
اين مكان الالم بالتحديد ؟*
كيف تستطيع وصف طبيعة الالم ؟*
هل الالم ينتقل لمكان ثاني بالجسم ؟ (مثلا الم في الصدر يضرب على الرقبه او الذراع الايسر)*
هذه الالام بدات لاول مره منذ
هل الالم ؟
كم تستمر نوبه الالم؟ اذا كان الالم متقطع (ياتي ويذهب)*
كم تقيم شدة الالم على مقياس (١-١٠) ؟ملاحظه: رقم (١) يمثل اقل الم تشعر به في حياتك و رقم (١٠) يمثل اقوى الم تشعر به في حياتك *
هل هناك عوامل تقلل من شدة الالم ؟ اذا وجدت فما هي ؟ اذكرها*
هل هناك عوامل تزيد من شدة الالم ؟ اذا وجدت فما هي ؟ اذكرها*
هل يؤثر الالم على حياتك اليوميه ؟ كيف ؟*
هل تعاني من احد الاعراض الاتيه ؟ يمكنك تحديد اكثر من اختيار واحد*
هل لديك مشاكل في المفاصل ؟*
هل لديك تقرحات جلديه ؟
من اي مفاصل تشكو ؟ يمكنك تحديد اكثر من اختيار واحد*
هل استخدمت علاج الستيرويد في اخر ٦ اشهر ؟*
هل اصبت بأمراض زهريه (جنسيه) ؟*
هل اصبت باحد المشاكل الاتيه خلال اخر شهرين ؟ يمكنك تحديد اكثر من اختيار واحد*
هل لديك الم في الساقين اثناء المشي لمسافه معينه فقط ؟ حيث عند اخذ قسط من الراحه يختفي الالم ثم يعاود بالظهور عند المشي بنفس المسافه مره اخرى ؟*
هل لديك الم او تورم في احدى الساقين او كلاهما ؟ اذا نعم فهل كنت تعاني او تمارس احد الامور الاتيه ؟*
هل لديك حراره (صخونه) ؟*
هل تشعر بالتعب ؟*
هل لديك صداع ؟*
هل لاحظت تغير في وزنك خلال اخر ٦ اشهر ؟*
كم يبلغ وزنك حاليا؟*
كم يبلغ طولك حاليا بالسنتيمتر؟
هل لاحظت تغير في الشهية ؟*
هل لاحظت انك تشعر بالبرد او الحر بينما باقي الاشخاص معك بالغرفه لا يشعروا بذلك؟ *
هل لاحظت تغير في طبيعة نومك ؟*
هل لاحظت تغيرات في الجلد ؟*
اذا وجد اي مشكله ببشره المريض او وجهه يرجى اخذ صوره واحده بالموبايل او اكثر للمنطقه وارفعها هنا
اذا وجدت مناطق اخرى بالبشره متضرره ارفع الصوره هنا
هل لاحظت زيادة في تعرق الجلد مؤخرا ؟*
هل تعاني من الغثيان (لعبان نفس) ؟*
هل تعرضت لاصابه او حادث خلال اخر ٦ اشهر ؟ اذا نعم فما نوعية الاصابه ومتى حدثت*
اذا المريضه انثى / فهل دورتكي الشهرية منتظمة؟
( الحيض )
هل حدث لديك استفراغ المعدة ؟*
كم مره يحدث الاستفراغ؟*
ماهو لون استفراغ المعدة ؟*
هل توجد رائحه مميزه مع الاستفراغ ؟*
هل لاحظت وجود دم مع الاستفراغ ؟*
هل تعاني من الاسهال او القبض مؤخرا ؟*
متى بدأ الاسهال ؟*
كم مرة يحدث الاسهال باليوم ؟*
هل لاحظت تغير في لون الخروج ؟*
هل تعاني من امراض مزمنه ؟*
متى تم تشخيص مرضك المزمن لأول مره ؟*
ماذا تأخذ علاج لمرضك المزمن حاليا ؟*
هل تم ادخالك مستشفى طوارئ خلال ٦ اشهر الاخيره ؟ اذا نعم فلماذا ؟*
هل اجريت عملية جراحية سابقا ؟ اذا نعم فما هي العمليه*
ماهي طبيعة عملك ؟ (مثلا معلم، كاسب، نجار...)*
هل تتناول الكحول ؟*
هل انت مدخن ؟*
هل تتناول دواء في الوقت الحالي او خلال اخر ٤ اسابيع ؟ اذا نعم فما هي الادويه ؟*
أذا لديك الوصفه الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)
أذا لديك المزيد من نسخ الوصفات الطبيه او الادويه التي تتناولها حاليا يمكنك اخذ صوره لها بالموبايل ورفعها هنا (ان وجدت)
هل لديك حساسية من دواء معين ؟*
اذا لديك حساسيه من دواء معين ... فما هذا الدواء ؟ وماذا يحدث عند تناوله ؟
هل لديك امراض وراثيه او سرطانيه في العائله ؟*
هل والديك على قيد الحياة وهل يعانون من امراض مزمنه ؟*
هل قمت بعمل تحاليل سابقه خلال اخر شهرين ؟*
اذا كان لديك نسخ من التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت
اذا كان لديك المزيد من نسخ التحاليل السابقه فقم بتصويرها بالموبايل وارفعها هنا ان وجدت
هل قمت سابقا بزياره طبيب اخر لنفس هذه الاعراض ؟*
ماذا اخبرك الطبيب السابق ؟ وماذا كان تشخيصهه لحالتك ؟
كيف عرفت بتطبيق معك طبيبك ؟*
هل ستنشر تطبيق معك طبيبك الى بقيه عائلتك واصدقائك ؟*